זכויות חולה סיעודי – להיות בטוחים מול חברת הביטוח

ליווי בהגשת תביעת סיעוד לחברות הביטוח

לפגישת היכרות חינם וללא התחייבות מלאו פרטים:

עורך דין תביעות סיעוד – לקבל את מלוא הזכויות עבור יקירכם

זכויות חולה סיעודי

זכויות חולה סיעודי – להיות בטוחים מול חברת הביטוח

משה, אב לארבעה ילדים וסב לעשרה נכדים, חלה בשנים האחרונות במחלת האלצהיימר.
מחלה זו נמנית בין המחלות הניווניות הקשות ביותר, המביא למוות של תאי העצב במוח.
עם התקדמות המחלה, נעשה משה יותר ויותר תלוי באחרים והתקשה בביצוע פעולות יומיומיות וסטנדרטיות.
בדומה לאזרחים רבים אחרים, גם משה דאג לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי מחברת ביטוח מוכרת כדי להבטיח לעצמו גב כלכלי יציב בתקופה הקשה.
עם זאת, מסתבר שחולי אלצהיימר, בדיוק כמו חולים אחרים המוגדרים סיעודיים במדינת ישראל,
צריכים להאבק על הזכויות הסיעודיות שלהם, והן כלל לא מובנות מאליהן.
אם כן, כיצד ניתן להבטיח למשה ולחולים סיעודיים דומים לו, שיקבלו את מלוא זכויותיהם מחברות הביטוח?

לפני הכל, מהו הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח?

ביטוח סיעודי הינו למעשה מעין “חוזה” מול חברות הביטוח.
על החוזה חתומים שני גורמים: הגורם הראשון הינו המבוטח שמתחייב לשלם סכום קבוע מדי חודש עבור הביטוח הסיעודי שיגיע לו בבוא היום,
והגורם השני הוא חברת הביטוח שמתחייבת למלא את תנאי הפוליסה ולשלם לו גמלה חודשית במקרה של מצב סיעודי עפ”י הגדרת הפוליסה.
פוליסת הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח אמורה להעניק למבוטח פיצוי כספי בהתאם לתנאיה, ובמקרים רבים בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח (בפוליסות המשווקות ע”י קופות החולים).
במרבית המקרים, חברת הביטוח לא תסתפק בניירת הרפואית שהועברה אליה, ואף תשלח מטעמה רופא או אחות לביצוע הערכה תפקודית, לצורך בחינת הזכאות לקבלת הקצבה.

זכויות חולה סיעודי

תנאי לקבלת גמלת סיעוד- ביצוע מבחן תלות

נחזור למשה. מזה שנים שהוא משלם סכום קבוע לחברת הביטוח עבור פוליסת הסיעוד שברשותו,
וכעת הגיע היום ומשה הגיש בסיוע ילדיו בקשה לקבלת קצבת סיעוד מתוך ציפיה לזכות לגב כלכלי.
בשל מצבו הרפואי, והליקויים הרפואיים מהם סובל, משה נדרש לעבור בדיקה משולבת, הכוללת בדיקה תפקודית (ADL) והערכה קוגניטיבית.
במסגרת הבדיקה שנערכה, נבחנה יכולתו, או ליתר דיוק חוסר יכולתו של משה לבצע פעולות יומיומיות כדוגמת רחצה, הלבשה, ניידות ועוד,
וכן נבדקה יכולתו הקוגניטיבית במטרה לענות על השאלה האם משה מוגדר תשוש נפש, דבר שיזכה אותו בקבלת קצבת סיעוד עפ”י תנאי הפוליסה.
למרבה הצער, תביעת הסיעוד שלו נדחתה…

האם חברת הביטוח מעניקה לנו ביטוח?

בדיוק כמו משה, גם ישראלים רבים לא מסתמכים על קצבת הסיעוד של הביטוח הלאומי ומבטחים את עצמם בפוליסת סיעוד,
שאמורה להעניק להם קצבה חודשית שתסייע להם להתמודד עם מציאות חדשה ולא פשוטה,
תוך תשלום סכומי כסף נכבדים לחברות הביטוח מדי חודש.
בחירה זו של המבוטחים נעשית באופן מודע מתוך ציפיה, כי בבוא העת לכשיזדקקו לעזרה יוכל לקבלה ללא היסוס מחברת הביטוח בלי שיצטרך לדאוג להיבט הכלכלי.
למרות זאת, במקרים רבים חברות הביטוח ידחו את תביעותיהם של המבוטחים,
בעיקר בשל פרשנותם לתנאי הפוליסה הסיעודית והקריטריונים שנקבעו בו לקבלת הקצבה.

זכויות חולה סיעודי- הגדרת תשוש נפש

ניקח למשל את הגדרת המושג תשוש נפש. אדם שהגיש תביעה לביטוח סיעודי ואינו עונה להגדרה במלואה, הדורשת גם פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית,
גם ליקוי בתובנה ובשיפוט וגם ירידה בזכרון לטווח הקצר וגם חוסר התמצאות בזמן ובמקום, לא יוגדר כאדם סיעודי ותביעתו תדחה על הסף.

כיצד תבטיחו קבלת מלוא זכויות חולה סיעודי?

חשוב מאוד להגיע לסיטואציה מלווים בגוף מקצועי הבקיא בנבכי הבירוקרטיה והמונחים הסיעודיים, הדואג לאינטרסים של המבוטחים כך שהתוצאות הטובות לא יאחרו לבוא.
חברות מקצועיות המעניקות סיוע במימוש זכויות חולה סיעודי יכולות להכנס לתמונה, ולהפוך את המסע לקבלת הזכויות לקל הרבה יותר,
ובעיקר להגדיל את הסיכויים לזכות בתביעה.

רוצים להבטיח ליקיריכם את מימוש זכויותיהם הסיעודיות?

לב גולד מרכזת עבורכם את ההצעות הטובות ביותר מחברות מימוש הזכויות המובילות בישראל.
רוצים להבטיח ליקיריכם את מלוא הזכויות הרפואיות המגיעות להם בלי התנגדות של חברות הביטוח?
פנו אלינו לליווי בהגשת תביעת סיעוד לחברות הביטוח!

אנו בLev Gold מדגישים כי היא איננו עוסקים בתחום עריכת דין ואיננו מתיימרים לעסוק במקצוע עריכת דין, וכל טיפולה בלקוחות הינה על צד הפרוצדורלי והטכני בלבד, ועזרה במילוי הטפסים.